城乡居民医保整合
一、整合城乡居民医保——看病不再分城里乡下
1、政策要点:看病再不分城里和乡下
2016年1月,国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,提出整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。《意见》的关注点主要有两个,首先是城乡统一,其次就是适当提高个人缴费比重。
2、覆盖人群:主要针对城镇无业人员和农村居民
根据《意见》,城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。
具体来说,这次要统一的城镇居民医保和新农合,前者是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。
实际上,城镇居民医保的筹资和职工医保也所有不同,城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保,在个人缴费基础上政府给予适当补贴;因此其享受的待遇也较职工医保要低。因此本次医保新政覆盖的人群主要就是城镇无工作人群和农村居民。
3、如何筹资:提高城乡居民医保个人缴费比例
《意见》指出,将坚持多渠道筹资,继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重,以减少财政支出压力。
4、谁将受益:现有保障水平低的人群有望得到提高
《意见》指出将统一保障待遇,稳定住院保障水平。政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹,逐步提高门诊保障水平。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区,可采取差别缴费的办法,利用2~3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。对于医保城乡差别较大的地区,现有保障水平较低的人群有望提升保障水平。
二、长期护理险制度试点——解决失能老人护理难题
1、啥是护理险?为失能人员护理照料提供保障
2016年6月,人社部办公厅发布 《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》,将利用1~2年试点时间,探索建立以社会互助共济方式筹集资金,为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度,首批试点城市共15个。
《意见》规定,试点阶段,可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金,并逐步建立多渠道、动态筹资机制。对符合规定的长期护理费用,长期护理保险基金支付水平总体控制在70%左右。
2、为什么要买?缓解家庭照料压力,避免老年人长期住院
我国在2000年就已进入老龄化社会,长期护理已经成为经济社会发展亟待解决的一个社会性难题。
一方面,长期护理的社会需求旺盛。截至2015年,我国65岁以上人口达1.44亿,占总人口的10.5%。保守估计,目前需要长期护理的失能老年人超过4000万人。另一方面,家庭护理功能弱化,长期护理跟不上。人口老龄化的进程与城镇化加速、家庭结构小型化、空巢化相伴随,“421”甚至是“842”的三代家庭人口结构模式,使年轻人无论时间还是精力都无法有效承担家庭照护责任。
同时, 由于长期护理保障不足,不少老人在需要护理时选择长期住院,导致医疗资源浪费。
3、费用从哪出?试点阶段医保承担,未来个人企业适当缴费
在试点起步阶段,由医保基金结存来承担部分筹资责任,不增加企业和个人负担。长远看,个人和企业将适当缴费。
目前的地方探索中,筹资水平基本上相当于职工医保缴费基数的1%以内,据有的试点城市测算,一人一年约缴费100元。具体待遇支付方式和给付标准,要根据护理等级和服务提供方式的不同,制定差别化的支付政策。
随着老龄人口的增加,长期护理保险的资金压力将非常大。一是要努力实现全民覆盖。二是明确社保基金不能大包大揽,要低水平、小范围起步,再视情况逐步推开。三是创新管理运行机制,引入商业保险机构和社会组织等社会力量参与经办服务。四是建立多层次保障的目标体系,一些高端需求由商业保险做补充,同时政府兜底的部分也将继续存在。
4、发展难点在哪?专业人员匮乏,服务尚待规范
以4000万失能老人为基数测算,按照3∶1的.护理服务配置,护理人员需要近1000万。当前,服务提供体系建设严重滞后,包括机构、项目、标准和评价机制等在内的长期护理服务提供还没有自成系统。护理机构管理办法、质量评价体系、服务规范等均有待健全。
以护理等级分级制度为例,卫生部门的标准以身体健康水平为基准判断能否进护理院,民政的标准以生活照料水平为基准判断能否进养老院,存在着差异。
护理服务人员队伍匮乏。养老护理人员持证上岗的不到10%,绝大部分养老机构护理员集中在40岁~50岁年龄段,学历大多在初中以下,且多数来自农村。
三、跨省异地就医直接结算——上哪儿看病在哪儿报销
1、政策要点:异地就医结算转入落实阶段
12月,人社部、财政部发布《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》,明确2016年底基本实现全国联网,启动跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算工作。2017年开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算,年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。结合本地户籍和居住证制度改革,逐步将异地长期居住人员和常驻异地工作人员纳入异地就医住院医疗费用直接结算覆盖范围。随着国家异地就医结算系统上线,跨省异地就医直接结算工作正式转入落实阶段。
2、实施步骤:先省内后跨省、先住院后门诊
今后,参保人员只需支付按规定由个人承担的住院医疗费用,其他费用由就医地经办机构与定点医疗机构按协议约定审核后支付。坚持先省内后跨省、先住院后门诊、先异地安置后转诊转院、先基本医保后补充保险,结合各地信息系统建设实际情况,优先联通异地就医集中的地区,稳步全面推进直接结算工作;坚持与整合城乡医疗保险制度相结合,与分级诊疗制度的推进相结合,建立合理的转诊就医机制,引导参保人员有序就医。
3、待遇差异:执行就医地支付范围和有关规定
各地医保待遇有差异怎么办?依据《通知》,跨省异地就医原则上执行就医地支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。
4、报销流程:异地就医备案人员动态管理
《通知》明确:转出方面,参保人员跨省异地就医前,应到参保地经办机构进行登记。参保地经办机构应根据本地规定为参保人员办理异地就医备案手续,建立异地就医备案人员库并实现动态管理。参保地经办机构将异地就医人员信息上报至人力资源社会保障部社会保险经办机构,形成全国异地就医备案人员库,供就医地获取信息。
在结算方面,参保人员异地就医出院结算时,就医地经办机构根据全国统一的大类费用清单,将异地就医人员住院医疗费用等信息经国家异地就医结算系统实时传送至参保地经办机构,参保地经办机构根据大类费用按照当地规定进行计算。
城乡居民医保整合
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整合城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度,是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措,对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上,现就整合建立城乡居民医保制度提出如下意见。
一、总体要求与基本原则
(一)总体要求。
落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求,按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,加强统筹协调与顶层设计,遵循先易后难、循序渐进的原则,从完善政策入手,推进城镇居民医保和新农合制度整合,逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度,推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效,促进全民医保体系持续健康发展。
(二)基本原则。
1.统筹规划、协调发展。要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局,统筹安排,合理规划,突出医保、医疗、医药三医联动,加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接,强化制度的系统性、整体性、协同性。
2.立足基本、保障公平。要准确定位,科学设计,立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力,充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异,保障城乡居民公平享有基本医保待遇,实现城乡居民医保制度可持续发展。
3.因地制宜、有序推进。要结合实际,全面分析研判,周密制订实施方案,加强整合前后的衔接,确保工作顺畅接续、有序过渡,确保群众基本医保待遇不受影响,确保医保基金安全和制度运行平稳。
4.创新机制、提升效能。要坚持管办分开,落实政府责任,完善管理运行机制,深入推进支付方式改革,提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。充分发挥市场机制作用,调动社会力量参与基本医保经办服务。
二、整合基本制度政策
(一)统一覆盖范围。
城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式,促进应保尽保,避免重复参保。
(二)统一筹资政策。
坚持多渠道筹资,继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求,按照基金收支平衡的原则,合理确定城乡统一的`筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区,可采取差别缴费的办法,利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。
完善筹资动态调整机制。在精算平衡的基础上,逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。
(三)统一保障待遇。
遵循保障适度、收支平衡的原则,均衡城乡保障待遇,逐步统一保障范围和支付标准,为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策,做好过渡与衔接。
城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹,逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
(四)统一医保目录。
统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录,明确药品和医疗服务支付范围。各省(区、市)要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定,遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则,在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上,适当考虑参保人员需求变化进行调整,有增有减、有控有扩,做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法,实行分级管理、动态调整。
(五)统一定点管理。
统一城乡居民医保定点机构管理办法,强化定点服务协议管理,建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管,省级管理机构负责制订定点机构的准入原则和管理办法,并重点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。
(六)统一基金管理。
城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理,任何单位和个人不得挤占挪用。
结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则,确保应支付费用及时足额拨付,合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制,防范基金风险,提高使用效率。
强化基金内部审计和外部监督,坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度,加强社会监督、民主监督和舆论监督。
三、理顺管理体制
(一)整合经办机构。
鼓励有条件的地区理顺医保管理体制,统一基本医保行政管理职能。充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源,整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统,规范经办流程,提供一体化的经办服务。完善经办机构内外部监督制约机制,加强培训和绩效考核。
(二)创新经办管理。
完善管理运行机制,改进服务手段和管理办法,优化经办流程,提高管理效率和服务水平。鼓励有条件的地区创新经办服务模式,推进管办分开,引入竞争机制,在确保基金安全和有效监管的前提下,以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务,激发经办活力。
四、提升服务效能
(一)提高统筹层次。
城乡居民医保制度原则上实行市(地)级统筹,各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点,稳步推进市(地)级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。根据统筹地区内各县(市、区)的经济发展和医疗服务水平,加强基金的分级管理,充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。鼓励有条件的地区实行省级统筹。
(二)完善信息系统。
整合现有信息系统,支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享,做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。
(三)完善支付方式。
系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革,建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,推动形成合理的医保支付标准,引导定点医疗机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。
通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施,推进分级诊疗制度建设,逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
(四)加强医疗服务监管。
完善城乡居民医保服务监管办法,充分运用协议管理,强化对医疗服务的监控作用。各级医保经办机构要利用信息化手段,推进医保智能审核和实时监控,促进合理诊疗、合理用药。卫生计生行政部门要加强医疗服务监管,规范医疗服务行为。
五、精心组织实施,确保整合工作平稳推进
(一)加强组织领导。
整合城乡居民医保制度是深化医改的一项重点任务,关系城乡居民切身利益,涉及面广、政策性强。各地各有关部门要按照全面深化改革的战略布局要求,充分认识这项工作的重要意义,加强领导,精心组织,确保整合工作平稳有序推进。各省级医改领导小组要加强统筹协调,及时研究解决整合过程中的问题。
(二)明确工作进度和责任分工。
各省(区、市)要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署,明确时间表、路线图,健全工作推进和考核评价机制,严格落实责任制,确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容,加强与医改其他工作的统筹协调,加快推进。
各地人力资源社会保障、卫生计生部门要完善相关政策措施,加强城乡居民医保制度整合前后的衔接;财政部门要完善基金财务会计制度,会同相关部门做好基金监管工作;保险监管部门要加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管;发展改革部门要将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划;编制管理部门要在经办资源和管理体制整合工作中发挥职能作用;医改办要协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作。
(三)做好宣传工作。
要加强正面宣传和舆论引导,及时准确解读政策,宣传各地经验亮点,妥善回应公众关切,合理引导社会预期,努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。
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